PROLASSO DEGLI ORGANI PELVICI (POP)

 

Il Prolasso degli Organi Pelvici (POP) rappresenta una entità clinica emergente nei paesi occidentali. Pur presentandosi in donne giovani, colpisce soprattutto quelle in menopausa e nella terza età che rappresenta il gruppo più numeroso nel nostro Paese, considerato l’allungamento della vita media.
Interessa circa il 25% delle donne che hanno partorito e la percentuale aumenta al 50% dopo i 50 anni.
I dati epidemiologici stimano che nel 2050 vi sarà un incremento di tale patologia di ben venti volte rispetto all’incidenza attuale.

Il cedimento delle strutture di supporto (fasce, legamenti, muscoli) che sostengono gli organi contenuti nella pelvi femminile, comporta una serie di problemi, che peggiorano la qualità di vita. Infatti, causa disagio quando la donna cammina, si siede o durante i rapporti sessuali; inoltre il prolasso interferisce con la funzione della vescica e del retto, comportando spesso incontinenza urinaria da sforzo o da urgenza, difficoltà alla minzione, infezioni urinarie ricorrenti, e nel secondo, caso alterazione dell’alvo, come incontinenza fecale, stipsi cronica e sindrome da defecazione ostruita (ODS).

Per questo motivo c’è una nuova presa di coscienza del problema da parte della donna e un nuovo approccio da parte degli Specialisti che si occupano di tale patologia multiorgano (Urologi, Ginecologi, Chirurghi Generali) volto ad individuare il trattamento terapeutico più adeguato che, in considerazione della scarsa risposta alla terapia farmacologica, alle tecniche riabilitative e soprattutto con l’avvento di tecniche chirurgiche mininvasive, è diventato essenzialmente chirurgico.

Non esiste oggi un limite d’età all’operatività: grazie ai progressi delle tecniche chirurgiche ed anestesiologiche possono essere sottoposte ad intervento chirurgico oltre a donne giovani ed in buona salute anche le anziane, spesso ultraottantenni, quando invalidate dal prolasso.
Non viene sottovalutato l’aspetto personale, familiare e sociale di queste pazienti, che dopo l’intervento chirurgico ritornano ad una vita qualitativamente normale e non più limitante ed a volte umiliante.

ASPETTI CLINICI
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Il Prolasso degli Organi Pelvici (POP) è la discesa verso il basso delle pareti vaginali, dell’utero e spesso anche della vescica e del retto. A seconda dell’entità della discesa dei visceri si distinguono quattro gradi di prolasso:

  • 1° quando l’organo è ancora contenuto nel canale vaginale
  • 2° quando affiora all’introito vaginale
  • 3° quando sporge al di fuori dell’introito
  • 4° quando l’utero assieme alle pareti vaginali, la vescica e il retto protrudono completamente dalla rima vulvare.

Il oltre il 50% delle donne con prolasso si evidenzia un deficit del supporto pelvico e nel 10-20% di questi casi è presente una sintomatologia clinica significativa.
Normalmente, i visceri pelvici sono mantenuti nella loro posizione anatomica da due tipi di supporti; un sistema muscolare, rappresentato dai muscoli del pavimento pelvico, soprattutto dal muscolo elevatore dell’ano ed un sistema fasciale costituito dalla fascia endopelvica che comprende in particolare le fasce Pubo-cervicale e Retto-vaginale e i legamenti Pubo-uretrale e Vescicale, Cardinali ed Utero-sacrali.
Questi supporti nel corso della vita possono essere alterati da insulti traumatici o per invecchiamento cellulare.

Le cause più comuni del prolasso sono il parto e la menopausa. Infatti, il prolasso è più frequente nelle pluripare, mentre è raro nelle nullipare; inoltre tende a manifestarsi soprattutto dopo la menopausa. Nel parto, durante il periodo espulsivo, la testa fetale nella sua progressione lungo il canale vaginale può produrre delle lesioni sia delle strutture muscolari che fasciali. Nel corso della menopausa, con la cessazione dell’attività funzionale delle ovaie, si verifica una progressiva perdita di fibre collagene ed elastiche. Vanno aggiunti inoltre altri fattori che comportano un aumento cronico della pressione addominale quali l’obesità, la tosse, la stipsi cronica, un’attività lavorativa pesante

La sintomatologia del POP è in relazione al grado ed al tipo del prolasso stesso, varia da donna a donna ed i sintomi non sono sempre proporzionali all’entità del prolasso. Ci sono infatti donne i che pur avendo un prolasso minimo sono molto sintomatiche ed altre che pur avendo un prolasso di grado elevato lo sono pochissimo.
Il sintomo più frequentemente riferito è la sensazione di caduta verso il basso dell’utero e della vagina, come un corpo estraneo. Se poi è presente un cistocele (prolasso della vescica) un rettocele (prolasso del retto) o un Enterocele (prolasso delle anse intestinali attraverso un’ernia del peritoneo del Douglas) si associano altri disturbi.

CISTOCELE
Il cistocele (prolasso della vescica attraverso la parete vaginale anteriore) causa difficoltà alla minzione e spesso costringe la donna ad urinare in posizione semi seduta fino a dover riposizionare manualmente il prolasso per urinare; altre volte invece è presente una perdita involontaria di urina con urgenza minzionale, pollachiuria e nicturia (necessità di urinare frequentemente e di notte).

RETTOCELE e ENTEROCELE
Il rettocele e l’enterocele (prolasso del retto e delle anse intestinali attraverso la parete vaginale posteriore) possono essere anche asintomatici anche se gradi elevati possono causare difficoltà alla defecazione per cui obbligano la donna a riposizionare il rettocele per defecare, incontinenza fecale, dolori pelvici. Spesso è riferita dalla donna anche difficoltà e disagio nei rapporti sessuali e dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali).

INCONTINENZA UTERINA
L’incontinenza urinaria quando è presente è il disturbo più grave sotto il profilo igienico-sociale. E’ importante per un adeguato approccio terapeutico distinguere tra incontinenza da sforzo (UIS), cioè perdita di urina dopo uno sforzo per esempio un colpo di tosse, uno starnuto, etc., incontinenza da urgenza, cioè perdita di urina dopo un intenso stimolo minzionale, incontinenza mista (quando sono presenti entrambi i disturbi).
E’ importante considerare inoltre la possibilità di una incontinenza urinaria mascherata dal prolasso, che è necessario rilevare con manovre di riposizionamento del prolasso stesso. Infatti, la presenza di un voluminoso cistocele, che comprime l’uretra e perciò impedisce la fuga di urina, può mascherare l’incontinenza, che si manifesterà dopo la sua riparazione chirurgica.
È necessaria pertanto un’accurata valutazione clinica e strumentale (esame Urodinamico) pre-operatoria volte a definire la tipologia e grado del POP nelle varie componenti anteriore, laterale, apicale e posteriore e dei sintomi associati (IUS, urgenza o difficoltà minzionale, dispareunia, dolori pelvici, incontinenza fecale, stipsi, ODS) e la conseguente scelta della procedura chirurgica e del dispositivo protesico più idonei alla correzione del prolasso e dei sintomi ad esso associati.

TRATTAMENTO
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Lo scopo del trattamento chirurgico del Prolasso degli Organi Pelvici in generale ed utero-vaginale in particolare è quello di migliorare la qualità di vita della donna. Gli obiettivi della terapia sono essenzialmente quattro:

  • alleviare la sintomatologia
  • ricostruire una anatomia normale
  • ristabilire una normale funzionalità
  • garantire un risultato duraturo nel tempo

Per la correzione del prolasso, l’intervento a tuttora più utilizzato è la colpoisterectomia con plastica vaginale anteriore e posteriore, cioè l’asportazione dell’utero per via vaginale con rimozione della parete vaginale anteriore e posteriore in eccesso, ricreando un supporto per la vagina, la vescica ed il retto.
Tale intervento, che richiede una degenza post-operatoria che va da 4 a 7 giorni e una convalescenza che va da uno a due mesi, spesso non risolve i problemi urinari e di defecazione associati al Prolasso, anzi a volte li peggiora e detiene inoltra alte percentuali di recidiva (30%) e di morbilità.

Negli ultimi 15 anni, sulla base della spinta commerciale delle aziende produttrici di Mesh posizionate per via transvaginale, si è tentata la correzione del prolasso con conservazione dell’utero con tali dispositivi con risultati non sempre positivi tant’è che dal 2012, viste le complicanze provocate e le migliaia di cause di risarcimento intentate negli Stati Uniti, l’FDA (Food and Drug Administration) Americana sconsigliava l’utilizzo delle Mesh posizionate per via vaginale per la correzione del POP e il 16 Aprile del 2019 ha definitivamente intimato a tutti i produttori di reti chirurgiche destinate alla riparazione transvaginale del POP di interrompere la produzione e commercializzazione di tali prodotti. Tutto questo ha portato all’abbandono pressoché totale da parte degli Uroginecologi della Chirurgia vaginale protesica (la posizione dell’FDA non riguarda invece le Reti transvaginali per la correzione dell’incontinenza urinaria da sforzo (TVT-O etc.) e le Reti per il trattamento laparoscopico del POP).

Lo sviluppo delle tecniche Laparoscopiche ha consentito, rispetto alle soluzioni precedenti, un approccio terapeutico meno invasivo e più rispettoso dell’anatomia e funzionalità degli organi pelvici.

Gli interventi di Istero-colpo-sacropessia  e ancora più recentemente la POPS (Pelvic Organ Prolapse Suspension) pubblicizzata dal Dott. A. Longo e la ALS (Apical Lateral Suspension) messa a punto dal Prof. J.B Dubuisson, hanno segnato una svolta nel trattamento del POP consentendo la risoluzione di buona parte dei problemi indotti da tale patologia senza dover ricorrere all’asportazione dell’utero, senza incisione e asportazione di parete vaginale e quindi con un minor traumatismo, minore percentuale di complicanze e recidive.

Uno studio accurato della Teoria Integrale di P.Petros ha ispirato negli ultimi 4 anni una evoluzione della procedura chirurgica ottenuta modificando la forma della Mesh (che viene utilizzata in più varianti da adattare in base all’entità e tipologia del prolasso e dei disturbi associati), spostando i punti di sospensione e modificando il sistema di fissaggio della Mesh, ha permesso di ottenere risultati nettamente migliori rispetto alle tecniche chirurgiche precedenti. Tale procedura è stata standardizzata ed è stata denominata I-POPS, (Integral – Pelvic Organ Prolapse Suspension) quando l’utero viene conservato e I-LVS (Integral- Laparoscopic Vaginal Suspension) nelle pazienti sottoposte ad intervento di Isterectomia totale o sopra-cervicale.

  • I-POPS

La I-POPS consente la correzione integrale del prolasso degli organi pelvici, (utero, vagina e quindi vescica e retto) per via Laparoscopica con conservazione dell’utero e la correzione del prolasso della cervice e cupola vaginale, in pazienti precedentemente sottoposte ad isterectomia (I-LVS), costituendo un’alternativa agli interventi di istero, cervico e colposacropessi laparoscopica ritenuti in tutto il mondo il gold standard ma più complessi, lunghi e soggetti a più complicanze rispetto alla I-POPS/I-LVS.

Consiste nella sospensione della vagina e/o dell’utero o della cervice mediante una Rete ridisegnata rifacendosi all’anatomia delle fasce e dei legamenti del pavimento pelvico danneggiati e deteriorati, in gran parte causa della tipologia e grado del prolasso.
La rete I-POPS, costituita da monofilamento intrecciato di Polipropilene, che è un materiale sintetico biocompatibile già utilizzato nella chirurgia protesica della parete addominale da decenni, viene posizionata con tre accessi nella parete addominale di 5 mm e uno di 10 mm, viene fissata nella sua porzione centrale alla metà superiore della parete vaginale anteriore e all’anello cervicale, canalizzata per via extra peritoneale attraverso lo scavo pelvico e fissata con le braccia laterali alla fascia interna dei muscoli della parete addominale.

L’utero, se non affetto da patologia, viene preferibilmente conservato e riposizionato in alto, nella sua sede anatomica.

Quali sono i vantaggi di questo intervento?

La durata della I-POPS va da 60 a 90 minuti.
La degenza è di 2 giorni. La convalescenza è brevissima (7~10 giorni).
E’ una tecnica chirurgica quasi indolore.
Le recidive sono bassissime (meno dell’1%) soprattutto se rapportate agli interventi tradizionali (circa il 30%)
Le pazienti operabili sono donne di tutte le età, sia giovani, sia molto anziane purché possano essere sottoposte ad anestesia generale.
La I-POPS consentendo la possibilità di una successiva gravidanza, permette inoltre la correzione ideale del prolasso genitale e dell’eventuale incontinenza urinaria anche nelle donne giovani ed ancora in età fertile che spesso rimandano l’intervento ad un’età più avanzata per la paura e il disagio di doversi sottoporre all’intervento demolitivo tradizionale che prevede quasi sempre l’isterectomia.
– Rispetto alla Colposacropessia la I-LVS è più semplice, più rapida ed espone a minori complicanze vascolari (arteria e vena sacrale media, biforcazione anomala della cava), nervose (n. ipogastrico), meno rigida (braccia di sospensione più lunghi e quindi più elastici e fissati alla fascia interna della parete addominale in 4/6 punti e non su un solo punto al ligamento longitudinale del sacro)
– La I-POPS/I-LVS risolve i difetti anteriore, laterale, apicale (100%), posteriore; risolve o migliora nettamente l’incontinenza urinaria da sforzo, l’urgenza minzionale e la vescica iperattiva quando associata ed originata dal prolasso, la stipsi o la ODS, i dolori pelvici, l’incontinenza fecale quando associata a lassità dei legamenti posteriori e/o anteriori, il perineo discendente. L’utilizzo della Mesh I-POPS nelle varianti a 4 o 6 braccia permette, specialmente nei prolassi di 3° e 4°, oltre che una migliore risoluzione dei difetti minzionali e della defecazione, un minor tasso di recidiva.

Sono stati effettuati in circa 7 anni dal dott. Nardo Tola oltre 680 interventi (Marzo 2020) con ottimi risultati, ed è in fase avanzata uno studio retrospettivo, caso-controllo su una coorte di 300 donne operate per POP di grado variabile associato o meno a disturbi urinari e della defecazione.
I controlli e le interviste effettuate su queste donne sottoposte a I-POPS /I-LVS hanno mostrato risultati estremamente positivi, ed hanno evidenziato un notevole allargamento del target di donne sempre più giovani che richiedono di sottoporsi all’intervento.

CONCLUSIONI
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Il trattamento del Prolasso degli Organi Pelvici è essenzialmente chirurgico.
La recente tecnica protesica Laparoscopica I-POPS fornisce ottimi risultati e si presta a donne molto giovani ed a quelle in età avanzata. Il trauma chirurgico minimo consente una rapida ripresa post-operatoria. Le recidive del prolasso sono minime e la vagina mantiene la sua abitabilità e funzionalità.

– Il problema dell’incontinenza urinaria da sforzo, quando non risolto dalla I-POPS (meno del 10% dei casi),viene trattato con successivo intervento protesico mininvasivo (TOT) che risulta la tecnica che dà il miglior risultato e le minori complicanze.
E’ necessario infine ricordare l’importanza della prevenzione del POP, in modo particolare nei momenti più delicati della vita della donna: durante il parto e nella menopausa. Nel primo caso, la prevenzione è basata su una attenta assistenza al parto al fine di ridurre i danni del pavimento pelvico e sul precoce invio della puerpera a dei corsi di riabilitazione perineale. Nel secondo caso, invece, iniziando una adeguata terapia ormonale sostitutiva eventualmente associata a trattamenti riabilitativi specifici per rallentare i processi di atrofia tessutale.

 

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