PROLASSO DEGLI ORGANI PELVICI (POP)

 

Il Prolasso degli Organi Pelvici rappresenta una patologia che pur presentandosi in donne giovani, colpisce soprattutto quelle in età menopausale e nella terza età che rappresentano il gruppo più numeroso nel nostro Paese, considerato l’allungamento della vita media della popolazione.
Interessa circa il 25% delle donne che hanno partorito e la percentuale aumenta al 50% dopo i 50 anni. Complessivamente il POP interessa solo in Italia circa 5 milioni di donne.

Il cedimento delle strutture di supporto (fasce, legamenti, muscoli) che sostengono gli organi contenuti nella pelvi femminile, comporta una serie di problemi, che peggiorano la qualità di vita. Infatti, causa disagio quando la donna cammina, si siede o durante i rapporti sessuali; inoltre il prolasso interferisce con la funzione della vescica e del retto, comportando spesso incontinenza urinaria da sforzo o da urgenza, difficoltà alla minzione, infezioni urinarie ricorrenti, e nel secondo, caso alterazione dell’alvo, come incontinenza fecale, stipsi cronica e sindrome da defecazione ostruita (ODS).

Per questo motivo c’è una nuova presa di coscienza del problema da parte della donna e un nuovo approccio da parte degli Specialisti che si occupano di tale patologia multiorgano (Urologi, Ginecologi, Chirurghi Generali) volto ad individuare il trattamento terapeutico più adeguato che, in considerazione della scarsa risposta alla terapia farmacologica, alle tecniche riabilitative e soprattutto con l’avvento di tecniche chirurgiche mininvasive, è diventato essenzialmente chirurgico.

Non esiste oggi un limite d’età all’operatività: grazie ai progressi delle tecniche chirurgiche ed anestesiologiche possono essere sottoposte ad intervento chirurgico oltre a donne giovani ed in buona salute anche le anziane, spesso ultraottantenni, quando invalidate dal prolasso. Non viene sottovalutato l’aspetto personale, familiare e sociale di queste pazienti, che dopo l’intervento chirurgico ritornano ad una vita qualitativamente normale e non più limitante ed a volte umiliante.

ASPETTI CLINICI
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Il Prolasso degli Organi Pelvici è la discesa verso il basso delle pareti vaginali, dell’utero e spesso anche della vescica e del retto. A seconda dell’entità della discesa dei visceri si distinguono quattro gradi di prolasso:

  • 1° grado: quando l’organo è ancora contenuto nel canale vaginale
  • 2° grado: quando affiora all’introito vaginale
  • 3° grado: quando sporge al di fuori dell’introito
  • 4° grado: quando l’utero assieme alle pareti vaginali, la vescica e il retto protrudono completamente dalla rima vulvare.

Il oltre il 50% delle donne con prolasso si evidenzia un deficit del supporto pelvico e nel 10-20% di questi casi è presente una sintomatologia clinica significativa.
Normalmente, i visceri pelvici sono mantenuti nella loro posizione anatomica da due tipi di supporti; un sistema muscolare, rappresentato dai muscoli del pavimento pelvico, soprattutto dal muscolo elevatore dell’ano ed un sistema fasciale costituito dalla fascia endopelvica che comprende in particolare le fasce pubo-cervicale e retto-vaginale e i legamenti cardinali ed uterosacrali.
Questi supporti nel corso della vita possono venire alterati per insulti traumatici o per invecchiamento cellulare.

Le cause più comuni del prolasso sono il parto e la menopausa. Infatti, il prolasso è più frequente nelle pluripare, mentre è raro nelle nullipare; inoltre tende a manifestarsi soprattutto dopo la menopausa. Nel caso del parto, durante il periodo espulsivo, la testa fetale nella sua progressione lungo il canale vaginale può produrre delle lesioni sia delle strutture muscolari che fasciali. Nel corso della menopausa, con la cessazione dell’attività funzionale delle ovaie, si verifica una progressiva perdita di fibre collagene ed elastiche. Vanno aggiunti inoltre altri fattori che comportano un aumento cronico della pressione addominale quali l’obesità, la tosse, la stipsi cronica, un’attività lavorativa pesante.

La sintomatologia del POP è in relazione al grado ed al tipo del prolasso stesso, varia da donna a donna ed i sintomi non sono sempre proporzionali all’entità del prolasso. Ci sono infatti donne i che pur avendo un prolasso minimo sono molto sintomatiche ed altre che pur avendo un prolasso di grado elevato lo sono pochissimo.
Il sintomo più frequentemente riferito è la sensazione di caduta verso il basso dell’utero e della vagina, come un corpo estraneo. Se poi è presente un cistocele (prolasso della vescica) un rettocele (prolasso del retto) o un Enterocele (prolasso delle anse intestinali attraverso un’ernia del peritoneo del Douglas) si associano altri disturbi.

CISTOCELE
Il cistocele (prolasso della vescica attraverso la parete vaginale anteriore) causa difficoltà alla minzione e spesso costringe la donna ad urinare in posizione semi seduta fino a dover riposizionare manualmente il prolasso per urinare; altre volte invece è presente una perdita involontaria di urina con urgenza minzionale, pollachiuria e nicturia (necessità di urinare frequentemente e di notte).

RETTOCELE e ENTEROCELE
Il rettocele e l’enterocele (prolasso del retto e delle anse intestinali attraverso la parete vaginale posteriore) possono essere anche asintomatici anche se gradi elevati possono causare difficoltà alla defecazione per cui obbligano la donna a riposizionare il rettocele per defecare, incontinenza fecale, dolori pelvici. Spesso è riferita dalla donna anche difficoltà e disagio nei rapporti sessuali e dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali).

INCONTINENZA UTERINA
L’incontinenza urinaria quando è presente è il disturbo più grave sotto il profilo igienico-sociale. E’ importante per un adeguato approccio terapeutico distinguere tra incontinenza da sforzo, cioè perdita di urina dopo uno sforzo per esempio un colpo di tosse, uno starnuto, etc. ed incontinenza urinaria da urgenza, cioè perdita di urina dopo un intenso stimolo minzionale. Spesso è necessaria un’accurata valutazione clinica e soprattutto strumentale mediante l’esame urodinamico volto soprattutto a definire il trattamento più adeguato.
E’ importante considerare inoltre la possibilità di una incontinenza urinaria mascherata dal prolasso, che è necessario rilevare con manovre di riposizionamento del prolasso stesso. Infatti, la presenza di un voluminoso cistocele, che comprime l’uretra e perciò impedisce la fuga di urina, può mascherare l’incontinenza, che si manifesterà dopo la sua riparazione chirurgica.

TRATTAMENTO
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Lo scopo del trattamento chirurgico del Prolasso degli Organi Pelvici in generale ed utero-vaginale in particolare è quello di migliorare la qualità di vita della donna. Gli obiettivi della terapia sono essenzialmente quattro:

  • alleviare la sintomatologia
  • ricostruire una anatomia normale
  • ristabilire una normale funzionalità
  • garantire un risultato duraturo nel tempo

Per la correzione del prolasso, l’intervento a tuttora più utilizzato è la colpoisterectomia con plastica vaginale anteriore e posteriore, cioè l’asportazione dell’utero per via vaginale con rimozione della parete vaginale anteriore e posteriore in eccesso, ricreando un supporto per la vagina, la vescica ed il retto.

Tale intervento, che richiede una degenza post-operatoria che va da 4 a 7 giorni e una convalescenza che va da uno a due mesi, spesso non risolve i problemi urinari e di defecazione associati al Prolasso, anzi a volte li peggiora e detiene inoltra alte percentuali di recidiva (30%) e di morbilità.

Negli ultimi 15 anni, sulla base della spinta commerciale delle aziende produttrici di Reti o Mesh posizionate per via vaginale, si è tentata la correzione del prolasso con conservazione dell’utero con tali dispositivi con risultati non sempre positivi tant’è che dal 2012, viste le complicanze provocate e le migliaia di cause di risarcimento intentate negli Stati Uniti, L’FDA (Food and Drug Administration) Americana sconsiglia l’utilizzo delle Mesh posizionate per via vaginale per la correzione del POP.

Lo sviluppo delle tecniche Laparoscopiche ha consentito, rispetto alle soluzioni precedenti, un approccio terapeutico meno invasivo e più rispettoso dell’anatomia e funzionalità degli organi pelvici.

Gli interventi di Istero-colpo-sacropessia  e ancora più recentemente la POPS (Pelvic Organ Prolapse Suspension) pubblicizzata dal chirurgo Generale e Proctologo Dott. A. Longo e la ALS (Apical Lateral Suspension) messa a punto dal Prof. J.B Dubuisson, hanno segnato una svolta nel trattamento del POP consentendo la risoluzione di buona parte dei problemi indotti da tale patologia senza dover ricorrere all’asportazione dell’utero, senza incisione e asportazione di parete vaginale e quindi con un minor traumatismo, minore percentuale di complicanze e recidive.
Una modifica di tale intervento (derivata, oltre che dalla precedente esperienza dei due Chirurghi citati prima, da una evoluzione concettuale e tecnica ispirata da uno studio accurato della “Teoria Integrale” di P.Petros), viene praticata dal Dott. Nardo Tola con tecnica Laparoscopica da oltre 6 anni (il primo intervento su cupola vaginale, effettuato su donna sovrappeso, nella quale era praticamente impossibile accedere al promontorio del sacro, risale al Giugno 2013).
Negli ultimi tre anni una evoluzione della procedura chirurgica ottenuta modificando la forma delle Mesh, che vengono utilizzate in più modelli, da adattare sulla base dell’entità e tipologia del prolasso e dei disturbi associati, uno spostamento dei punti di sospensione ed una modifica del fissaggio delle Mesh, ha permesso di ottenere risultati nettamente migliori rispetto alle tecniche chirurgiche precedenti. Tale procedura è stata standardizzata ed è stata denominata I-POPS, (Integral – Pelvic Organ Prolapse Suspension).

  • I-POPS

La I-POPS consente la correzione integrale del prolasso degli organi pelvici, (utero, vagina e quindi vescica e retto) per via Laparoscopica con conservazione dell’utero e la correzione del prolasso della cervice e cupola vaginale, in pazienti precedentemente sottoposte ad isterectomia, costituendo un’alternativa agli interventi di istero, cervico e colposacropessia laparoscopica ritenuti in tutto il mondo il gold standard ma più complessi, lunghi e soggetti a più complicanze rispetto alla I-POPS.

L’intervento consiste nella sospensione della vagina e/o dell’utero o della cervice mediante una Rete o Mesh ridisegnata rifacendosi all’anatomia delle fasce e dei legamenti del pavimento pelvico danneggiati e deteriorati, in gran parte causa della tipologia e grado del prolasso, ed in base all’esperienza conseguita in vari anni posizionando le Mesh vaginali e successivamente praticando gli interventi di Colposacropessia Laparoscopica. Le reti I-POPS, costituite da monofilamento intrecciato di Polipropilene, che è un materiale sintetico biocompatibile già utilizzato nella chirurgia protesica della parete addominale da decenni, vengono posizionate con tre accessi nella parete addominale di 5 mm e uno di 10 mm, vengono fissate alla parete vaginale anteriore e all’anello cervicale, canalizzate per via extra peritoneale attraverso lo scavo pelvico e fissate quindi alla fascia interna dei muscoli della parete addominale. L’utero, se non affetto da patologia, viene preferibilmente conservato e riposizionato in alto, nella sua sede anatomica.

Quali sono i vantaggi di questo intervento?
La durata della I-POPS va da 60 a 90 minuti.
La degenza è di 2 giorni. La convalescenza è brevissima (7~10 giorni).
E’ una tecnica chirurgica quasi indolore.
Le recidive sono bassissime (meno dell’1%) soprattutto se rapportate agli interventi tradizionali (circa il 30%)
Le pazienti operabili sono donne di tutte le età, sia giovani, sia molto anziane purché possano essere sottoposte ad anestesia generale.
La I-POPS consentendo la possibilità di una successiva gravidanza, permette inoltre la correzione ideale del prolasso genitale e dell’eventuale incontinenza urinaria anche nelle donne giovani ed ancora in età fertile che spesso rimandano l’intervento ad un’età più avanzata per la paura e il disagio di doversi sottoporre all’intervento demolitivo tradizionale che prevede quasi sempre l’isterectomia.
– Rispetto alla Colposacropessia la I-POPS è più semplice, più rapida ed espone a minori complicanze vascolari (arteria e vena sacrale media, biforcazione anomala della cava), nervose (n. ipogastrico), meno rigida (braccia di sospensione più lunghi e quindi più elastici e fissati alla fascia interna della parete addominale e non su un solo punto al ligamento longitudinale del sacro)
– La I-POPS risolve i difetti anteriore, laterale, apicale (100%), posteriore; risolve o migliora nettamente l’incontinenza urinaria da sforzo, l’urgenza minzionale e la vescica iperattiva quando associata ed originata dal prolasso, la stipsi o la ODS, i dolori pelvici, l’incontinenza fecale quando associata a lassità dei legamenti posteriori e/o anteriori, il perineo discendente. L’utilizzo, soprattutto delle Mesh I-POPS a 4 o 6 braccia permette, specialmente nei prolassi di 3° e 4°, una migliore risoluzione dei difetti della minzione e della defecazione ed un minor tasso di recidive.

Sono stati effettuati in circa 6 anni oltre 560 interventi (Maggio 2019) con ottimi risultati, oltre 300 dei quali effettuati con le protesi multibraccia 4A, 4L e 6T, ed è in fase avanzata uno studio retrospettivo, caso-controllo su una coorte di 300 donne operate per POP di grado variabile associato o meno a disturbi urinari e della defecazione.

CONCLUSIONI
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Il trattamento del Prolasso degli Organi Pelvici è essenzialmente chirurgico.
La recente tecnica protesica Laparoscopica I-POPS fornisce ottimi risultati e si presta a donne molto giovani ed a quelle in età avanzata. Il trauma chirurgico minimo consente una rapida ripresa post-operatoria. Le recidive del prolasso sono minime e la vagina mantiene la sua abitabilità e funzionalità.
Il problema dell’incontinenza urinaria da sforzo, quando non risolto dalla I-POPS (meno del 10% dei casi), viene trattato con successivo intervento protesico mininvasivo (TOT) che risulta la tecnica che dà la migliore soluzione e le minori complicanze.
E’ necessario infine ricordare l’importanza della prevenzione del POP, in modo particolare nei momenti più delicati della vita della donna: durante il parto e nella menopausa. Nel primo caso, la prevenzione è basata su una attenta assistenza al parto al fine di ridurre i danni del pavimento pelvico e sul precoce invio della puerpera a dei corsi di riabilitazione perineale. Nel secondo caso, invece, iniziando una adeguata terapia ormonale sostitutiva eventualmente associata a trattamenti fisioterapici specifici per rallentare i processi di atrofia tessutale.

 

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