ENDOMETRIOSI

 

L’endometriosi é una malattia che colpisce milioni di donne, in età riproduttiva (3-10%), in tutto il mondo. Essa è rara prima del menarca e tende a decrescere sensibilmente dopo la menopausa. Il nome deriva dalla parola “endometrio”, cioé il tessuto che riveste la superficie interna dell’utero, e che cresce e successivamente si sfalda ogni mese durante il ciclo mestruale.

Nell’endometriosi, il tessuto istologicamente uguale all’endometrio, si localizza al di fuori dell’utero in altre aree del corpo. In tali sedi il tessuto endometriale si sviluppa sotto forma di cisti, noduli, lesioni, impianti o escrescenze che si localizzano più frequentemente nella pelvi, interessando le ovaie, le tube, i legamenti dell’utero, l’area tra la vagina e il retto, la superficie esterna dell’utero e il tessuto di rivestimento della cavità addominale (peritoneo). Talvolta queste lesioni si trovano anche nelle cicatrici addominali post-chirurgiche, sull’intestino tenue o sul retto-sigma, in prossimità degli ureteri, sulla vescica, nella vagina, sulla cervice e sulla vulva. Come il rivestimento dell’utero, le lesioni endometriosiche sono di solito sensibili agli ormoni del ciclo mestruale. Ogni mese si sviluppano, si sfaldano e sono causa di sanguinamento. Peró, in questi casi il tessuto endometriale non ha modo di fuoriuscire all’esterno del corpo determinando un sanguinamento interno con successiva alterazione del sangue e del tessuto sfaldato dalle lesioni, infiammazione delle aree circostanti e formazione di tessuto cicatriziale. Altre complicanze possono essere la rottura di tali lesioni (che può essere causa di diffusione ad altre aree), la formazione di aderenze, il sanguinamento, l’ostruzione intestinale (per localizzazione intestinale) o disturbi urinari (per localizzazione ureterale o vescicale).

I sintomi riscontrati più frequentemente in caso di endometriosi sono:

  • dolori prima e durante le mestruazioni (dismenorrea)
  • dolori durante i rapporti sessuali (dispareunia)
  • dolore alla defecazione (dischezia)
  • diarrea e/o stitichezza
  • dolore alla minzione (disuria)
  • dolore pelvico cronico
  • sanguinamento nelle feci (ematochezia/rettorragia)
  • sanguinamento nelle urine (ematuria)
  • nausea/vomito
  • irregolarità mestruali

Alcune donne con endometriosi possono anche non presentare alcun sintomo. L’infertilità colpisce il 30-40% circa delle donne con endometriosi ed é un esito comune con il progredire della malattia. L’intensità del dolore non é in rapporto all’estensione o alle dimensioni delle lesioni. Piccole formazioni (dette petecchiali) si sono rivelate essere più attive nella produzione di prostaglandine (sostanze che attivano i processi infiammatori); questo potrebbe spiegare la sintomatologia significativa che spesso accompagna la presenza di impianti piccoli. Le prostaglandine sono sostanze sintetizzate in tutto il corpo, implicate in numerose funzioni, e ritenute responsabili della maggior parte dei sintomi dell’endometriosi. I sintomi spesso tendono a intensificarsi nel tempo, sebbene in alcuni casi si hanno cicli di remissione e ricorrenza.

La stadiazione della malattia deve essere eseguita durante l’intervento chirurgico. Essa prevede 4 stadi secondo la classificazione dell’American Fertility Society (rAFS):

Lo score tiene conto delle lesioni endometriosiche del peritoneo e delle ovaie (basato sulle dimensioni, la localizzazione e la profondità), dell’endometriosi del cul-de-sac posteriore (con obliterazione parziale o completa), e delle aderenze a carico di tube e ovaie (aderenze sottili o tenaci, e sulla porzione di tuba o ovaio coinvolto).

Lo stadio della malattia è diviso in:

  • Stadio I (malattia minima)
  • Stadio II (malattia lieve)
  • Stadio III (malattia moderata)
  • Stadio IV (malattia severa)

I diversi stadi delle lesioni non sono correlati con l’entità della sintomatologia clinica.

L’endometriosi tende a peggiorare negli anni se lasciata senza trattamento.

TERAPIA MEDICA

L’obiettivo principale della terapia medica dell’endometriosi è quello di migliorare la sintomatologia dolorosa inibendo la crescita e l’attività delle lesioni endometriosiche e delle recidive dopo trattamento chirurgico.Il cardine del trattamento è rappresentato da farmaci ad azione ormonale mirati a riequilibrare le alterazioni endocrinologiche che caratterizzano le pazienti affette. Tali terapie, assunte in regime continuo, nella maggior parte dei casi sono mirate all’ottenimento di una condizione di amenorrea (assenza di mestruazione) e alla soppressione dell’attività ovulatoria.Tali terapie sono efficaci solo nel periodo di assunzione e sono ovviamente  incompatibili con la ricerca attiva di una gravidanza.

ANTIDOLORIFICI
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Se i sintomi sono modesti e la donna sta cercando una gravidanza, i soliti antidolorifici antiinfiammatori possono essere sufficienti, almeno provvisoriamente.

ANALOGHI DEL GnRh
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Sono sostanze che bloccano la produzione ormonale delle ovaie, inducendo una situazione in tutto simile alla menopausa, anche se momentanea.
Gli effetti collaterali degli analoghi del GnRH (vampate di calore, secchezza vaginale, riduzione della libido) sono legati all’ipoestrogenismo determinato dal farmaco che  non deve essere somministrato per più di 6 mesi consecutivi. Al fine di prevenire parzialmente gli effetti collaterali sopra descritti è possibile la somministrazione associata di piccole dosi di estrogeni e progesterone (add back therapy).

PROGESTINICI
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I progestinici assunti in regime continuo inibiscono il rilascio di GnRH da parte dell’ipotalamo e di gonadotropine da parte dell’ipofisi, riducendo pertanto la stimolazione all’attività ovarica spontanea ed inducendo anovulazione ed amenorrea in un clima ipoestrogenico.
Esistono diverse molecole progestiniche efficaci nel trattamento dell’endometriosi, disponibili in diverse formulazioni: compresse per l’assunzione orale, preparati per la somministrazione intramuscolare, impianti sottocutanei e dispositivi intrauterini.

Il dienogest è il progestinico orale dedicato specificamente al trattamento dell’endometriosi.

Il levonorgestrel  è un potente progestinico ad attività androgenica ed antiestrogenica a carico dell’endometrio. Dispositivi intrauterini a rilascio controllato di 20 mg/die di levonorgestrel (Lng-IUD), vengono  utilizzati per il trattamento medico dell’endometriosi. In particolare tale dispositivo può essere indicato per il trattamento della dispareunia e delle menometrorragie nelle pazienti affette da adenomiosi uterina non desiderose di prole.

ESTRO-PROGESTINICI
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I preparati estro-progestinici inibiscono il rilascio di GnRH da parte dell’ipotalamo e di gonadotropine da parte dell’ipofisi, riducendo pertanto la stimolazione all’attività ovarica spontanea ed inducendo anovulazione ed amenorrea con inibizione della crescita degli impianti endometriosici, riduzione della quantità della perdita ematica mestruale e della contrattilità uterina, con un miglioramento della sintomatologia dolorosa ed una riduzione della stimolazione alla formazione di nuovi impianti endometriosici e della crescita di quelli esistenti. La somministrazione in regime continuo sembra essere più efficace in termini di miglioramento della sintomatologia dolorosa. E’ sempre preferibile optare per una formulazione a basso contenuto estrogenico per minimizzare gli effetti stimolanti degli estrogeni sul tessuto endometriosico.

 

TRATTAMENTO CHIRURGICO

TRATTAMENTO CHIRURGICO PER VIA LAPAROSCOPICA
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Il trattamento chirurgico per via laparoscopica rappresenta attualmente il gold standard della terapia chirurgica dell’endometriosi.

Può essere di tipo conservativo o demolitivo, in base all’età della paziente e all’eventuale desiderio di prole; è indicato in pazienti sintomatiche e non responsive al trattamento medico, generalmente quando gli esami diagnostici  preoperatori evidenziano segni di patologia annessiale o localizzazioni da endometriosi profonda, o più raramente a scopo esplorativo in caso di negatività delle indagini preoperatorie, o quando la compromissione funzionale di organi ed apparati imponga la rimozione chirurgica delle lesioni.
La laparoscopia è l’esame fondamentale che permette di fare una diagnosi certa,  ed è indispensabile per una completa stadiazione della malattia.
Il tasso di risposta in termini di riduzione della sintomatologia dolorosa è elevato, 50%-80% circa a seconda delle casistiche di letteratura, tuttavia, analogamente al trattamento medico, può essere associato ad un alto tasso di recidiva; l’endometriosi, infatti, può manifestarsi nuovamente entro 2 anni dall’intervento in una percentuale di pazienti che va dal 40% al 60%.

Diversi studi indicano anche un incremento di gravidanze in pazienti infertili sottoposte a chirurgia per endometriosi.

Il trattamento chirurgico non conservativo con annessectomia è riservato ai casi in cui il dolore sia refrattario a qualsiasi trattamento medico e chirurgico in pazienti in perimenopausa non più desiderose di prole.

Il Dott. Nardo Tola ha effettuato come primo operatore oltre 500 interventi per Endometriosi.

 
video endometriosiVIDEO SULL’ENDOMETRIOSI

Clicca sulla foto a fianco per vedere un bel video esaustivo sul problema dell’endometriosi.

Attenzione!
Il video sull’endometriosi è su un sito esterno a quello del Dott. Tola.

 

 

 

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