Il Prolasso degli Organi Pelvici (POP) è la discesa verso il basso delle pareti vaginali, dell’utero e spesso anche della vescica e del retto.

A seconda dell’entità della discesa dei visceri si distinguono quattro gradi di prolasso:

1° quando l’organo è ancora contenuto nel canale vaginale

2° quando affiora all’introito vaginale

3° quando sporge al di fuori dell’introito

4° quando l’utero assieme alle pareti vaginali, la vescica e il retto protrudono completamente dalla rima vulvare.

Normalmente, i visceri pelvici sono mantenuti nella loro posizione anatomica da due tipi di supporti; un sistema muscolare, rappresentato dai muscoli del pavimento pelvico, soprattutto dal muscolo elevatore dell’ano ed un sistema fasciale costituito dalla fascia endopelvica che comprende in particolare le fasce Pubo-cervicale e Retto-vaginale e i legamenti Pubo-uretrale e Vescicale, Cardinali ed Utero-sacrali.

Questi supporti nel corso della vita possono essere alterati da insulti traumatici o per invecchiamento cellulare.

Le cause più comuni del prolasso sono il parto e la menopausa.

Infatti, il prolasso è più frequente nelle pluripare, mentre è raro nelle nullipare; inoltre tende a manifestarsi soprattutto dopo la menopausa. Nel parto, durante il periodo espulsivo, la testa fetale nella sua progressione lungo il canale vaginale può produrre delle lesioni sia delle strutture muscolari che fasciali. Nel corso della menopausa, con la cessazione dell’attività funzionale delle ovaie, si verifica una progressiva perdita di fibre collagene ed elastiche. Vanno aggiunti inoltre altri fattori che comportano un aumento cronico della pressione addominale quali l’obesità, la tosse, la stipsi cronica, un’attività lavorativa pesante

La sintomatologia del POP è in relazione al grado ed al tipo del prolasso stesso, varia da donna a donna ed i sintomi non sono sempre proporzionali all’entità del prolasso. Ci sono infatti donne i che pur avendo un prolasso minimo sono molto sintomatiche ed altre che pur avendo un prolasso di grado elevato lo sono pochissimo.

Il sintomo più frequentemente riferito è la sensazione di caduta verso il basso dell’utero e della vagina, come un corpo estraneo.

Se poi è presente un cistocele (prolasso della vescica) un rettocele (prolasso del retto) o un Enterocele (prolasso delle anse intestinali attraverso un’ernia del peritoneo del Douglas) si associano altri disturbi.

CISTOCELE
Il cistocele (prolasso della vescica attraverso la parete vaginale anteriore) causa difficoltà alla minzione e spesso costringe la donna ad urinare in posizione semi seduta fino a dover riposizionare manualmente il prolasso per urinare; altre volte invece è presente una perdita involontaria di urina con urgenza minzionale, pollachiuria e nicturia (necessità di urinare frequentemente e di notte).

RETTOCELE e ENTEROCELE
Il rettocele e l’enterocele (prolasso del retto e delle anse intestinali attraverso la parete vaginale posteriore) possono essere anche asintomatici anche se gradi elevati possono causare difficoltà alla defecazione per cui obbligano la donna a riposizionare il rettocele per defecare, incontinenza fecale, dolori pelvici. Spesso è riferita dalla donna anche difficoltà e disagio nei rapporti sessuali e dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali).

INCONTINENZA URINARIA
L’incontinenza urinaria quando è presente è il disturbo più grave sotto il profilo igienico-sociale. E’ importante per un adeguato approccio terapeutico distinguere tra

incontinenza da sforzo (UIS)

cioè perdita di urina dopo uno sforzo per esempio un colpo di tosse, uno starnuto, etc.,

incontinenza da urgenza

cioè perdita di urina dopo un intenso stimolo minzionale,

incontinenza mista (quando sono presenti entrambi i disturbi)

E’ importante considerare inoltre la possibilità di una incontinenza urinaria mascherata dal prolasso, che è necessario rilevare con manovre di riposizionamento del prolasso stesso. Infatti, la presenza di un voluminoso cistocele, che comprime l’uretra e perciò impedisce la fuga di urina, può mascherare l’incontinenza, che si manifesterà dopo la sua riparazione chirurgica.

È necessaria pertanto un’accurata valutazione clinica e strumentale pre-operatoria volta a definire la tipologia e grado del POP nelle varie componenti anteriore, laterale, apicale e posteriore e dei sintomi associati (IUS, urgenza o difficoltà minzionale, dispareunia, dolori pelvici, incontinenza fecale, stipsi, ODS) e la conseguente scelta della procedura chirurgica e del dispositivo protesico più idonei alla correzione del prolasso e dei sintomi ad esso associati.

Lo scopo del trattamento chirurgico del Prolasso degli Organi Pelvici in generale ed utero-vaginale in particolare è quello di migliorare la qualità di vita della donna. Gli obiettivi della terapia sono essenzialmente quattro:

1. alleviare la sintomatologia

2. ricostruire una anatomia normale

3. ristabilire una normale funzionalità

4. garantire un risultato duraturo nel tempo

Per la correzione del prolasso, l’intervento a tuttora più utilizzato è la colpoisterectomia con plastica vaginale anteriore e posteriore, cioè l’asportazione dell’utero per via vaginale con rimozione della parete vaginale anteriore e posteriore in eccesso, ricreando un supporto per la vagina, la vescica ed il retto.
Tale intervento, che richiede una degenza post-operatoria che va da 4 a 7 giorni e una convalescenza che va da uno a due mesi, spesso non risolve i problemi urinari e di defecazione associati al Prolasso, anzi a volte li peggiora e detiene inoltra alte percentuali di recidiva (30%) e di morbilità.

Negli ultimi 15 anni, sulla base della spinta commerciale delle aziende produttrici di Mesh posizionate per via transvaginale, si è tentata la correzione del prolasso con conservazione dell’utero con tali dispositivi con risultati non sempre positivi tant’è che già dal 2012, viste le complicanze provocate e le migliaia di cause di risarcimento intentate negli Stati Uniti, l’FDA (Food and Drug Administration) Americana sconsigliava l’utilizzo delle Mesh posizionate per via vaginale per la correzione del POP. Il 16 Aprile del 2019 ha definitivamente intimato a tutti i produttori di reti chirurgiche destinate alla riparazione transvaginale del POP di interrompere la produzione e commercializzazione di tali prodotti. Tutto questo ha portato all’abbandono pressoché totale da parte degli Uroginecologi della Chirurgia vaginale protesica (la posizione dell’FDA non riguarda invece le Reti transvaginali per la correzione dell’incontinenza urinaria da sforzo (TVT-O etc.) e le Reti per il trattamento laparoscopico del POP).

Lo sviluppo delle tecniche Laparoscopiche ha consentito, rispetto alle soluzioni precedenti, un approccio terapeutico meno invasivo e più rispettoso dell’anatomia e funzionalità degli organi pelvici.

Uno studio accurato della Teoria Integrale di P.Petros ha ispirato negli ultimi 8 anni una evoluzione della procedura chirurgica ottenuta modificando la forma della Mesh (che viene utilizzata in più varianti da adattare in base all’entità e tipologia del prolasso e dei disturbi associati), spostando i punti di sospensione e modificando il sistema di fissaggio della Mesh, ha permesso di ottenere risultati nettamente migliori rispetto alle tecniche chirurgiche precedenti. Tale procedura è stata standardizzata ed è stata denominata I-POPS, (Integral – Pelvic Organ Prolapse Suspension) .

La I-POPS consente la correzione integrale del prolasso degli organi pelvici, (utero, vagina e quindi vescica e retto) per via Laparoscopica con conservazione dell’utero e la correzione del prolasso della cervice e cupola vaginale, in pazienti precedentemente sottoposte ad isterectomia, costituendo un’alternativa agli interventi di istero, cervico e colposacropessi laparoscopica ritenuti in tutto il mondo il gold standard ma più complessi, lunghi e soggetti a più complicanze rispetto alla I-POPS.

Consiste nella sospensione della vagina e/o dell’utero o della cervice mediante una Rete ridisegnata rifacendosi all’anatomia delle fasce e dei legamenti del pavimento pelvico danneggiati e deteriorati, in gran parte causa della tipologia e grado del prolasso.


La rete I-POPS, della quale il dott. Nardo Tola detiene il brevetto Italiano ed Europeo, è costituita da monofilamento intrecciato di Polipropilene, che è un materiale sintetico biocompatibile già utilizzato nella chirurgia protesica della parete addominale da decenni, viene posizionata con tre accessi nella parete addominale di 5 mm e uno di 10 mm, viene fissata nella sua porzione centrale alla metà superiore della parete vaginale anteriore e al collo dell’utero, canalizzata per via extra peritoneale attraverso lo scavo pelvico e fissata con le braccia laterali alla fascia interna dei muscoli della parete addominale.

Quali sono i vantaggi di questo intervento?

– La durata della I-POPS va da 60 a 90 minuti

– La degenza è di 2 giorni. La convalescenza è brevissima (7~10 giorni)

– E’ una tecnica chirurgica quasi indolore

– Le recidive sono bassissime (meno dell’1%) soprattutto se rapportate agli interventi tradizionali (circa il 30%)

– Le pazienti operabili sono donne di tutte le età, sia giovani, sia molto anziane purché possano essere sottoposte ad anestesia generale

La I-POPS consentendo la possibilità di una successiva gravidanza, permette inoltre la correzione ideale del prolasso genitale e dell’eventuale incontinenza urinaria anche nelle donne giovani ed ancora in età fertile che spesso, pur essendo molto sintomatiche, rimandano l’intervento ad un’età più avanzata per la paura e il disagio di doversi sottoporre all’intervento demolitivo tradizionale che prevede quasi sempre l’isterectomia.

– Rispetto alla Colposacropessi la I-POPS è più semplice, più rapida ed espone a minori complicanze vascolari (arteria e vena sacrale media, biforcazione anomala della cava), nervose (n. ipogastrico), meno rigida (braccia di sospensione più lunghi e quindi più elastici e fissati alla fascia interna della parete addominale in 4/6 punti e non su un solo punto al ligamento longitudinale del sacro)

– La I-POPS risolve i difetti anteriore, laterale, apicale (100%), posteriore; risolve o migliora nettamente l’incontinenza urinaria da sforzo, l’urgenza minzionale e la vescica iperattiva, quando associata ed originata dal prolasso, la stipsi o la ODS, i dolori pelvici, l’incontinenza fecale quando associata a lassità dei legamenti posteriori e/o anteriori, il perineo discendente.

L’utilizzo della Mesh I-POPS nelle varianti a 4 o 6 braccia permette, specialmente nei prolassi di 3° e 4°, oltre che una migliore risoluzione dei difetti minzionali e della defecazione, un minor tasso di recidiva.

Sono stati effettuati in circa 10 anni dal dott. Nardo Tola oltre 1.100 interventi con ottimi risultati

ed è in fase avanzata uno studio retrospettivo, caso-controllo su tutte le donne operate.

I controlli e le interviste effettuate sulle donne sottoposte a I-POPS hanno mostrato risultati estremamente positivi, e consentito loro di dichiarare di aver risolto completamente gli aspetti anatomici e funzionali relativi al prolasso.

INTERVENTO I-POPS 4L su CUPOLA VAGINALE in prolasso di cupola vaginale di 4°grado

INTERVENTO I-POPS 4L su POP di 3°grado

– Il trattamento del Prolasso degli Organi Pelvici è essenzialmente chirurgico.

La recente tecnica protesica Laparoscopica I-POPS fornisce ottimi risultati e si presta sia a donne giovani che a quelle in età avanzata. Il trauma chirurgico minimo consente una rapida ripresa post-operatoria. Le recidive del prolasso sono minime e la vagina mantiene la sua abitabilità e funzionalità.