Isteroscopia
ISTEROSCOPIA
L’isteroscopia è una tecnica che permette di ‘vedere’ ed ‘operare’ all’interno della cavità uterina, attraverso uno strumento chiamato isteroscopio. Questo è un tubo rigido e sottile (diametro = 4-5 mm) dotato di fibre ottiche, attraverso le quali viaggia la luce, che viene introdotto all’interno dell’utero, attraverso la vagina.
Esistono due tipi di isteroscopia:
ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA ISTEROSCOPIA OPERATIVA
ISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA
- Anomalo sanguinamento uterino:
In tali casi l’isteroscopia rappresenta dopo l’ecografia tranvaginale l’indagine di primo livello
- Sterilità, infertilità:
In tali situazioni la valutazione isteroscopica ha oramai sostituito l’isterografia nello studio della cavità e del canale cervicale; in particolar modo, si raccomanda che la valutazione isteroscopica preceda sempre il ricorso a procedure di fecondazione assistita
- Polipo cervicale:
Tranne i casi di base del polipo totalmente visualizzabile colposcopicamente, l’isteroscopia fornisce elementi necessari (localizzazione della base, patologia associata) per il successivo trattamento, talora contestuale al tempo diagnostico isteroscopico
- Lost iud:
L’isteroscopia fornisce in tali casi elementi utili per la rimozione del corpo estraneo, che di norma avviene contestualmente al tempo diagnostico isteroscopico
- Altri esami anomali:
L’esecuzione della isteroscopia può dirimere i dubbi diagnostici sulla presenza e la natura di patologia endocervicale e/o endocavitaria sospettata da altre indagini precedentemente eseguite (ecografia, isterografia, RMN, citologia cervicale, citologia endometriale)
- Sospetta Asherman:
La comparsa di ipomenorrea, amenorrea, dismenorrea dopo traumatismi endocavitari indica la possibile avvenuta formazione di sinechie cervicali e/o endocavitarie. In tali casi, la tempestiva esecuzione di isteroscopia diagnostica consente l’evidenziamento delle sinechie in fase precoce e di norma la loro contestuale lisi isteroscopica
Non unanime consenso ha ancora l’impiego dell’isteroscopia nei seguenti casi:
- Monitoraggio della iperplasia endometriale
- Monitoraggio della terapia sostitutiva in menopausa
- Monitoraggio del trattamento con nolvadex
- Prima di chirurgia conservativa (es. laparomiomectomia, pavimento pelvico)
- Profilassi sinechie (dopo chirurgia a rischio di formazione di sinechie)
- Stadiazione della neoplasia endometriale (interessamento del canale cervicale)
Vanno considerate controindicazioni quelle situazioni in cui la diagnostica isteroscopica nulla di utile può aggiungere al quadro clinico, e la cui esecuzione è gravata da maggior rischio di pericoli e complicanze:
- Flogosi pelvica in atto o recente:
In presenza di tale quadro clinico, l’esecuzione della isteroscopia può comportare la diffusione o la riacutizzazione della flogosi; in tali casi si consiglia il differimento dell’indagine isteroscopica
- Ca invasivo della portio già diagnosticato:
In tale situazione l’isteroscopia si esegue con rischio di lesione delle pareti cervicali, senza nulla poter aggiungere ai fini del successivo trattamento
- Gravidanza in atto
L’isteroscopia diagnostica è una procedura ambulatoriale: l’eventuale esecuzione con anestesia od in narcosi può in taluni casi essere richiesta per difficoltà tecniche od anatomiche o per la particolare iperestesia della paziente. Non vi è alcuna evidenza clinica sulla utilità di eseguire l’isteroscopia diagnostica previa premedicazione con atropina o altro supporto farmacologico. La tecnica che attualmente trova il più largo consenso prevede l’impiego di ottiche rigide da 4 mm di sezione (possono essere tuttavia impiegate anche ottiche più sottili) e la CO2 (erogata tramite appositi isteroinsufflatori) quale mezzo di distensione (è possibile impiegare per la distensione anche mezzi liquidi, in particolar modo in caso di insorgenza di sanguinamento).
ISTEROSCOPIA OPERATIVA
La chirurgia isteroscopica viene effettuata quasi costantemente con il Resettoscopio Mono o Bipolare previa dilatazione della cavita uterina ed in narcosi.
Gli Interventi effettuati in isteroscopia operativa sono:
La chirurgia isteroscopica rappresenta il trattamento d’elezione in caso di polipo endometriale e/o di polipo cervicale (con base non visualizzabile colposcopicamente, endocervicale), indipendentemente dalle dimensioni. I polipi uterini, sia sintomatici (anomalo sanguinamento, infertilità, sterilità) che asintomatici, vanno sempre asportati a causa del rischio neoplastico (neoplasia gia presente ma macroscopicamente non diagnosticabile, o futuro rischio di degenerazione).
Il trattamento ideale è quello resettoscopico, che consente sempre la corretta e completa rimozione del polipo uterino, indipendentemente dalle sue dimensioni e dalle caratteristiche della base d’impianto ed un adeguato esame istopatologico.
| INDICAZIONI |
|---|
La miomectomia isteroscopica è indicata in presenza di mioma sottomucoso sintomatico (anomalo sanguinamento, infertilità, sterilità). Nelle pazienti con futuro desiderio procreativo, portatrici di mioma sottomucoso asintomatico, vi può essere egualmente indicazione alla miomectomia isteroscopica nel timore che l’eventuale successivo aumento volumetrico del mioma comporti l’esclusione dalle possibilità operative isteroscopiche, richiedendo il ricorso a diverse e più svantaggiose tecniche chirurgiche. La miomectomia isteroscopica rappresenta la procedura chirurgica più vantaggiosa nel trattamento del mioma sottomucoso. Il ricorso ad un diverso approccio chirurgico può essere necessario solamente nei casi in cui per l’eccessivo volume e/o sviluppo intramurale del mioma non sussistano i requisiti per la operabilità isteroscopica. I limiti del mioma sottomucoso attualmente considerato operabile per via isteroscopica sono:
Sempre deve essere presente un Margine Libero Miometriale (MLM) fra il mioma e la superficie sierosa dell’utero non inferiore ad 1 cm. |
| VALUTAZIONE PRECHIRURGICA |
Fondamentale per un corretto impiego della miomectomia isteroscopica è l’esecuzione di un adeguato studio prechirurgico della Paziente, che deve comprendere Ecografia preferibilmente 3D eventualmente associata a Isterosonografia : oltre a rilevare l’eventuale presenza di patologia concomitante, che potrebbe indicare la necessità di diverso trattamento chirurgico, deve valutare l’esistenza e l’entità del Margine Libero Miometriale. |
| PREPARAZIONE FARMACOLOGICA |
Il trattamento isteroscopico di miomi G0 di dimensioni inferiori ai 3 cm è a basso rischio di intravasazione non richiede preparazione farmacologica. In caso invece di miomi sottomucosi G0 superiori ai 3 cm o di miomi G1-G2, trattandosi di chirurgia isteroscopica a maggior rischio di intravasazione é necessario ricorrere ad adeguata preparazione farmacologica con Analoghi del GNRH e viene prevalentemente utilizzato il resettore Bipolare. |
La metroplastica isteroscopica rappresenta il trattamento di scelta in caso di utero setto. In presenza di utero setto, vi è indicazione al trattamento se sono presenti poliabortività, sterilità o se la Paziente è inserita in un programma di fecondazione assistita.
La presenza e l’estensione della duplicità della cavità uterina possono essere evidenziati con certezza sia con l’Isteroscopia che con l’isterosalpingografia o ancora meglio con l’isterosonografia. Per l’esecuzione della metroplastica isteroscopica è fondamentale la diagnosi differenziale di certezza fra utero setto e utero bicorne (isteroscopia e isterosalpingografia possono confermare con certezza solamente la duplicità della cavità). Il raggiungimento di tale certezza viene raggiunto con molta precisione dalla Ecografia 3D che, in mani esperte, viene ormai considerata il gold standard, e che ha sostituito la laparoscopia diagnostica che era il l’esame diagnostico necessario prima dell’avvento della tecnologia 3D.
La metroplastica isteroscopica non rappresenta intervento a significativo rischio di intravasazione, e non richiede pertanto preparazione farmacologica. In caso di particolare esiguità volumetrica delle emicavità uterine o di presenza di iperplasia endometriale tuttavia l’esecuzione della metroplastica isteroscopica può essere agevolata dalla preparazione con farmaci ipotrofizzanti l’endometrio.
Obiettivo della metroplastica isteroscopica, che viene prevalentemente eseguita con ansa equatoriale resettoscopica mono o bipolare, è la rimozione della parte fibrosa del setto, indipendentemente dal raggiungimento della perfetta regolarità morfologica della cavità uterina.
La chirurgia isteroscopica rappresenta il trattamento più idoneo per le sinechie cervicali e/o endocavitarie, sia per la maggiore efficacia terapeutica che per il minor rischio di recidiva. La sinechiolisi è indicata nei casi di desiderio procreativo della paziente, quando la presenza delle sinechie è causa di alterazioni del ciclo (ipomenorrea, amenorrea, dismenorrea).
Nei casi aderenziali più severi può essere molto utile una valutazione prechirurgica ecografica in 3D per poter evidenziare la presenza di eventuali aree endometriali residue conglobate fra la fusione fibrosa delle pareti uterine.
Rappresenta indicazione all’ablazione endometriale la presenza di sintomatologia metrorragica recidivante, non controllabile in maniera duratura da trattamenti farmacologici. Generalmente la Paziente candidata all’ablazione endometriale presenta una età > 40 anni (l’ablazione può tuttavia essere eseguita anche in età inferiore, se è stato completato il programma procreativo). Non vi è indicazione all’ablazione endometriale se sono presenti elementi di patologia uterina (utero di grosso volume, miomatosi, iperplasia endometriale ad alto rischio) che rappresentano indicazione ad trattamento chirurgico laparoscopico.
Nelle Pazienti candidate all’ablazione endometriale deve essere sempre effettuata una attenta valutazione pre-chirurgica anamnestica ed ecografica ed, essendo considerato un intervento a rischio di intravasazione, andrebbe eseguita sempre con tecnica Bipolare e previa e adeguata preparazione farmacologica con Analoghi del GNRH.
Quando si propone un intervento di ablazione endometriale bisognerebbe considerare che:
- Non si ha la guarigione della sintomatologia nel 10% dei casi
- E’ possibile insorgenza di amenorrea postchirurgica (in circa il 25% dei casi), pur in presenza del mantenimento della normale attività steroidea ovarica
- Si ha comunque la perdita della capacità procreativa
- Non si ha totale sicurezza contraccettiva dopo intervento di ablazione
Tutto sommato, in presenza di sintomatologia metrorragica recidivante, non controllabile in maniera duratura da trattamenti farmacologici, si ritiene che l’intervento di Isterectomia Sub-totale Laparoscopica con conservazione degli annessi sia più efficace, sicuro e definitivo nella risoluzione della sintomatologia e nella prevenzione di futura patologia uterina.