PROLASSO DEGLI ORGANI PELVICI (POP)

 

Il prolasso degli organi pelvici è una patologia di estrema attualità ed in continua crescita che colpisce nel mondo milioni di donne.

Consiste nella discesa verso il basso dell’utero, delle pareti vaginali, della vescica e del retto.

E’ un problema spesso trascurato, che le donne, sopratutto le più giovani, tendono a nascondere, avendo spesso una qualità di vita intima e sociale pesantemente condizionata in modo negativo.

l cedimento delle strutture di supporto ( fasce, legamenti, muscoli) che sostengono gli organi contenuti nella pelvi femminile, comporta una serie di problemi. Infatti, causa disagio quando la donna cammina, si siede o durante i rapporti sessuali; inoltre il prolasso interferisce con la funzione della vescica e del retto, comportando spesso incontinenza urinaria, difficoltà alla minzione ed infezioni urinarie ricorrenti, e nel secondo caso alterazione dell’alvo, come stipsi cronica o sindrome da defecazione ostruita (ODS).

Per questo motivo c’è una nuova presa di coscienza del problema da parte della donna e un nuovo approccio da parte dei medici che si occupano di tale patologia multiorgano (Urologi, Ginecologi, Chirurghi Generali) volto ad individuare il trattamento terapeutico più adeguato che, in considerazione della scarsa risposta alla terapia farmacologica e alle tecniche riabilitative e soprattutto con l’avvento di tecniche chirurgiche mininvasive, è diventato essenzialmente chirurgico.

Non esiste oggi un limite d’età all’operatività: grazie ai progressi delle tecniche chirurgiche ed anestesiologiche possono essere sottoposte ad intervento chirurgico oltre a donne giovani ed in buona salute anche donne anziane, spesso ultraottantenni, quando invalidate dal prolasso. Non viene sottovalutato l’aspetto personale, familiare e sociale di queste pazienti, che dopo l’intervento chirurgico ritornano ad una vita qualitativamente pressoché normale e non più limitante ed umiliante.

ASPETTI CLINICI
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A seconda dell’entità della discesa del viscere si distinguono quattro gradi di prolasso:

  • 1° grado: quando l’organo è ancora contenuto nel canale vaginale
  • 2° grado: quando affiora all’introito vaginale
  • 3° grado: quando sporge al di fuori dell’introito
  • 4° grado: quando l’utero assieme alle pareti vaginali la vescica e il retto protrudono completamente dalla rima vulvare.

Normalmente, i visceri pelvici sono mantenuti nella loro posizione anatomica da due tipi di supporti; un sistema muscolare, rappresentato dai muscoli del pavimento pelvico, soprattutto dal muscolo elevatore dell’ano ed un sistema fasciale  costituito dalla fascia endopelvica che comprende in particolare i legamenti cardinali ed uterosacrali.

Questi supporti nel corso della vita possono venire alterati per insulti traumatici o per invecchiamento cellulare.

Le cause più comuni del prolasso sono il parto e la menopausa. Infatti, il prolasso è più frequente nelle pluripare, mentre è raro nelle nullipare; inoltre tende a manifestarsi soprattutto dopo la menopausa. Nel caso del parto, durante il periodo espulsivo, la testa fetale nella sua progressione lungo il canale vaginale può produrre delle lesioni sia delle strutture muscolari che fasciali. Nel corso della menopausa, con la cessazione dell’attività funzionale delle ovaie, si verifica una progressiva perdita di fibre collagene ed elastiche. Inoltre vanno aggiunti altri fattori che comportano un aumento cronico della pressione addominale quali l’obesità, la tosse, la stipsi cronica, un’attività lavorativa pesante.

La sintomatologia del POP è in relazione al grado del prolasso stesso e varia da donna a donna anche se i sintomi non sempre sono proporzionali all’entità del prolasso. Ci sono infatti donne che pur avendo un prolasso minimo sono molto sintomatiche, altre che pur avendo un prolasso di grado elevato lo sono pochissimo.
Il sintomo più frequentemente riferito è la sensazione di caduta verso il basso dell’utero e della vagina, come un corpo estraneo. Se poi è presente un cistocele (prolasso della vescica) un rettocele (prolasso del retto) o un Enterocele (prolasso delle anse intestinali attraverso un’ernia del peritoneo del Douglas) si associano altri disturbi.

CISTOCELE
Il cistocele (prolasso della vescica attraverso la parete vaginale anteriore) causa una difficoltà alla minzione e spesso costringe la donna ad urinare in posizione semi seduta fino a dover riposizionare manualmente il prolasso per urinare; altre volte invece è presente una perdita involontaria di urina con urgenza minzionale, pollachiuria e nicturia (necessità di urinare frequentemente e di notte).

RETTOCELE e ENTEROCELE
Il rettocele e l’enterocele (prolasso del retto e delle anse intestinali attraverso la parete vaginale posteriore) sono spesso asintomatici anche se gradi elevati possono causare una certa difficoltà alla defecazione per cui obbligano la donna a riposizionare il rettocele per defecare. Spesso è riferita dalla donna anche difficoltà e disagio nei rapporti sessuali e dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali).

INCONTINENZA UTERINA
L’incontinenza urinaria quando è presente è il disturbo più grave sotto il profilo igienico-sociale. E’ importante per un adeguato approccio terapeutico distinguere tra incontinenza da sforzo, cioè perdita di urina dopo uno sforzo per esempio un colpo di tosse, uno starnuto, etc. ed incontinenza urinaria da urgenza, cioè perdita di urina dopo un intenso stimolo minzionale. Spesso è necessaria un’accurata valutazione clinica e soprattutto strumentale mediante l’esame urodinamico volto soprattutto a definire il trattamento più adeguato.

E’ importante considerare inoltre la possibilità di una incontinenza urinaria mascherata dal prolasso, che è necessario rilevare con manovre di riposizionamento del prolasso stesso. Infatti, la presenza di un voluminoso cistocele, che comprime l’uretra e perciò impedisce la fuga di urina, può mascherare l’incontinenza, che si manifesterà dopo la sua riparazione chirurgica.

TRATTAMENTO
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Lo scopo del trattamento chirurgico del Prolasso degli Organi Pelvici è quello di migliorare la qualità di vita della donna. Gli obiettivi della terapia sono essenzialmente quattro:

  • alleviare la sintomatologia
  • ricostruire una anatomia normale
  • ristabilire una normale funzionalità
  • garantire un risultato duraturo nel tempo

Per la correzione del prolasso, l’intervento tuttora più utilizzato è la colpoisterectomia con plastica vaginale anteriore e posteriore, cioè l’asportazione dell’utero per via vaginale con rimozione della parete vaginale anteriore e posteriore in eccesso, ricreando un supporto per la vagina, la vescica ed il retto.

Tale intervento, che richiede una degenza post operatoria che va da 4 a 7 giorni, spesso non risolve i problemi urinari e di defecazione anzi a volte li peggiora e detiene inoltra alte percentuali di recidiva (30%) e di morbilità.

Negli ultimi 15 anni, sulla base della spinta commerciale delle aziende produttrici di Reti o Mesh posizionate per via vaginale, si è tentata la correzione del prolasso con conservazione dell’utero con tali dispositivi con risultati non sempre positivi tant’è che dal 2012, viste le complicanze provocate e le migliaia di cause di risarcimento intentate negli Stati Uniti, L’FDA Americana sconsiglia l’utilizzo delle Mesh per la correzione del POP.

Lo sviluppo delle tecniche Laparoscopiche ha consentito, rispetto alle soluzioni precedenti, un approccio terapeutico meno invasivo e più rispettoso dell’anatomia e funzionalità degli organi pelvici.

Gli interventi di Colpo-istero-sacropessia  e ancora più recentemente la POPS (Pelvic Organ Prolapse Suspension) pubblicizzata dal chirurgo Generale e Proctologo Dott. A. Longo e la ALS (Apical Lateral Suspension) messa a punto dal Prof. J.B Dubuisson, hanno segnato una svolta nel trattamento del prolasso  utero-vaginale  consentendo la risoluzione di gran parte dei problemi indotti da tale patologia senza dover  ricorrere all’asportazione dell’utero, senza incisione e asportazione di parete vaginale e quindi con un minor traumatismo, minore percentuale di complicanze e recidive.  La POPS e la ALS eseguita su donne fertili possono consentire anche una successiva gravidanza.

  • I-POPS

L’intervento di I-POPS  (Integral-Pelvic Organ Prolapse Suspension), è una evoluzione ancora meno invasiva degli interventi precedenti. Messo a punto dal Dott Nardo Tola, è derivato, oltre che dalla precedente esperienza dei due chirurghi citati prima, da una evoluzione concettuale e tecnica originata da uno studio accurato dei principi diagnostici espressi nella principale teoria che spiega l’instaurarsi del prolasso degli Organi Pelvici e dei disturbi urinari e fecali associati (Teoria integrale di Papa Petros-Ulmsten) e nell’applicazione dei principi terapeutici da essa derivati utilizzando la tecnica laparoscopica, con i vantaggi che permette tale chirurgia, invece che le tecniche vaginali fasciali prima e protesiche poi come suggerito dallo stesso Papa Petros.

Consiste nella sospensione in Laparoscopia della vagina e/o dell’utero e, quando necessario, del Sigma-retto, mediante una rete o Mesh di Polipropilene, un materiale sintetico biocompatibile (già utilizzato da decenni nella chirurgia ricostruttiva della parete addominale ) che viene posizionata attraverso tre accessi nella parete addominale di 5 mm e uno di 10 mm ed è costituita da una parte centrale che viene fissata alla parete anteriore della vagina, al collo e all’istmo uterino, quando presente, o alla cupola vaginale nelle donne isterectomizzate, e da 2, 4 o 6 braccia laterali che vengono canalizzate per via extraperitoneale attraverso lo scavo pelvico e fissate alla fascia dei muscoli laterali ed anteriori dell’addome.

L’utero viene preferibilmente conservato e riposizionato in alto, nella sua sede anatomica.


La conservazione dell’utero evita la gran parte dei disturbi psicologici e sessuali che si possono verificare in caso di asportazione dell’organo.
L’intervento di I-POPS eseguito dal dott. Tola da oltre 5 anni con ottimi risultati, ha numerosi vantaggi, primo tra tutti la mini-invasività: con un unico intervento laparoscopico si corregge infatti il prolasso uterino, della vescica, del retto e l’eventuale incontinenza urinaria con miglioramento o risoluzione anche degli eventuali problemi della defecazione.

ALCUNI NUMERI SULL’INTERVENTI I-POPS:

  • Sono 450 gli interventi laparoscopici di I-POPS praticati a tuttora dal Dott. Nardo Tola (luglio 2018).
  • La durata dell’I-POPS e di circa 60-90 minuti, la degenza di 48 ore e la convalescenza 7-10 giorni.
  • Questo intervento è efficace in oltre 99% dei casi, a fronte del 70% delle procedure tradizionali (recidive di circa il 30%).
  • Le pazienti operabili sono donne di tutte le età, sia molto giovani, a partire dai 25 anni, sia molto anziane, oltre i 90 anni
  • E’ una tecnica chirurgica quasi indolore.
  • Le recidive sono inferiori all’1%.

CONCLUSIONI
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Il trattamento del Prolasso degli Organi Pelvici è essenzialmente chirurgico.
La recente tecnica protesica Laparoscopica I-POPS fornisce ottimi risultati e si prestano a donne molto giovani ed a quelle in età avanzata. Il trauma chirurgico minimo consente una rapida ripresa post-operatoria. Le recidive del prolasso sono minime e la vagina mantiene la sua abitabilità e funzionalità.

Il problema dell’incontinenza urinaria, quando non risolto dalla sospensione utero-vaginale (meno del 10% dei casi),  viene trattato con successivo intervento protesico mininvasivo (TOT) che risulta la tecnica che dà la migliore soluzione e le minori complicanze.
E’ necessario infine ricordare l’importanza della prevenzione POP, in modo particolare nei momenti più delicati della vita della donna: durante il parto e nella menopausa. Nel primo caso, la prevenzione è basata su una attenta assistenza al parto al fine di ridurre i danni del pavimento pelvico e sul precoce invio della puerpera a dei corsi di riabilitazione perineale. Nel secondo caso, invece, iniziando una adeguata terapia ormonale sostitutiva eventualmente associata a trattamenti fisioterapici specifici per rallentare i processi di atrofia tessutale.

 

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